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vétérinaire
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Gériatrie et bilan gériatrique
Données du propriétaire
Nom et Prénom
*
Téléphone
*
E-mail
*
Données de l'animal
Animal
Chien
Chat
NAC
Autre
Nom
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Sexe
*
Mâle
Femelle
Examen général
Embonpoint
*
Choisir
Normal
Obèse
Maigre
Appétit
*
Choisir
Normal
Augmenté
Diminué
Hydratation
*
Choisir
Normale
Persistance pli de peau
Persistence pli de peau et globes enfoncés
Tolérance à l'effort
*
Choisir
Bonne, animal alerte
Activité modérée
Déplacement très limité, essoufflement marqué
Peau
Qualité et densité du pelage
*
Choisir
Normal, poil brillant
Poil terne
Manque de poils
Épaisseur de la peau
*
Choisir
Normale
Épaissie
Fine
Nodules cutanés
*
Choisir
Absence
En faible nombre (1 ou 2) et de petite taille
Nombreux
Cavité buccale
Tartre et état des gencives
*
Choisir
Absence de tartre et gencives saines
Faible quantité de tartre et/ou gencives rouges
Dépôt très important de tartre et gencives décollées
Appareil digestif
Consistance fécale
*
Choisir
Normale
Altérnence normales et molles
Selles molles et liquides permanentes
Constipation
*
Choisir
Absence
Intermittente
Permanente
Examen oculaire
Cornée
*
Choisir
Lisse, brillante, transparente
Cornée blanchâtre
Ulcérée
Conjonctives
*
Choisir
Normale, pâles
Rouges
Jaunâtres avec croûtes
Appareil locomoteur
Démarche
*
Choisir
Normal
Raide, faible ou boiterie
Démarche instable
Douleur articulaire
*
Choisir
Absente
Modérée
Vive
Masse musculaire
*
Choisir
Normal
Fonte musculaire modérée
Fonte musculaire grave
Examen neurologique
État de vigilance
*
Choisir
Normal
Quelques absences
Apathie permanente et augmentation du sommeil
Surdité
*
Choisir
Absente
Partielle
Totale
Usure des griffes
*
Choisir
Normal
Long
Court
Incontinence urinaire
*
Choisir
Non
Parfois
Constent
Incontinence fécale
*
Choisir
Non
Parfois
Constent
Équilibre
*
Choisir
Normal
Déséquilibre de temps en temps
Déséquilibre permanent
Appareil respiratoire
Toux
*
Choisir
Absente
Forte et sèche
Humide ou faible Constipation Absence Intermittente Permanente Appareil urinaire Appareil génital mâle Consistance fécale Altérnence normales et molles 3 Selles molles et liquides permanentes Consomma-tion d'eau
Appareil urinaire
Consommation d'eau
*
Choisir
Normale: < 50ml/kg/j
Modérément augmentée: de 50 à 70 ml/kg/j
Très augmentée: > 70ml/kg/j
Appareil génital mâle
Aspect testiculaire
*
Choisir
Normal ou castré
Testicule de petite taille
Tésticules de taille différentes, présence d'un seul testicule (l'autre n'ayant pas été retirée)
Appareil génital femelle
Régularité des chaleurs
*
Choisir
Régulières ou stérilisée
Très discrètes ou absentes
Irrégulières ou trop fréquentes
Nodules mammaires
*
Choisir
Absence
Nodules multiples ou de grande taille
Tésticules de taille différentes, présence d'un seul testicule (l'autre n'ayant pas été retirée)
Comportement
Orientation
*
Choisir
Aucun symptôme
1 ou 2 symptômes
3 ou 4 symptômes
Se perd, regarde dans le vide, fait les 100 pas, se coince dans des endroits trop étroits
Niveau d'activité
*
Choisir
Normal
Moyen
Faible
Initiatives pour sorties, jeux, caresses, en laisse ou libre
Réactivité
*
Choisir
Normal
Moyen
Indifférence totale
Aux autre animaux, aux odeurs, aux personnes familières aux bruits
Apprentissage
*
Choisir
Non modifié
Réponse aléatoire
Perte totale
Réponses aux ordres, lèchements, propreté, reconnaissance de personnes familières
Anxiété
*
Choisir
Absence
Intermittente
Permanente
Troubles du sommeil, vocalisations, destructions
Agressivité
*
Choisir
Absence
Mord en ayant grogné auparavant, se soumet
Mord sans menace, ne sait plus se soumettre
CAPTCHA
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